Грипп H1N1 («свиной грипп»)

«Свиной грипп» — острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи к человеку и от человека к человеку, имеющее высокую восприимчивость среди населения с развитием пандемии и характеризующееся лихорадкой, респираторным синдромом и тяжелым течением с возможностью летального исхода.

Сам вирус свиного гриппа был открыт в 1930 году Ричардом Шоупом (США). В течение длительного времени вирус встречался и циркулировал только среди свиней в Северной Америке и Мексике. Затем свиной грипп стал регистрироваться и у человека, в основном у работников свиных ферм, ветеринаров. Начало эпидемии – март 2009 года. Первые случаи заражения неизвестным штаммом вируса были зарегистрированы в Мехико, а затем в Канаде и США. В эпидемический процесс были вовлечены многие страны – США, Канада, Мексика, Чили, Великобритания, Франция, Германия, Австралия, Россия, Китай, Япония и многие другие. В ходе эпидемии вирусу присвоен 6 класс опасности (то есть регистрация пандемии свиного гриппа, который легко передается от человека к человеку, а болезнь захватывает многие страны и континенты). По официальной информации ВОЗ случаи смертельного исхода по итогам пандемии (Калифорния/2009) составили 17,5 тысяч человек. В Россию пандемия пришла осенью 2009 года (конец октября — начало ноября). Всего было зарегистрировано более 2500 пациентов с подтвержденным диагнозом. Были летальные исходы.

Возбудитель свиного гриппа

Это вирус гриппа А(H1N1).Из нескольких подтипов вируса гриппа у свиней (H1N1, H1N2, H3N2, H3N1), высокопатогенными свойствами и способностью передаваться от человека к человеку обладает только подтип H1N1 (пандемичный вирус Калифорния/2009). Также как и обычный вирус гриппа человека, пандемичный вирус имеет в оболочке гемагглютинин (способствует прикреплению вируса к клетке) и нейраминидазу (способствует проникновению вируса внутрь клетки).

Эпидемиология:

Источник инфекции — свиньи (больные или носители вируса) и больной человек. Больной человек становится заразным за сутки до появления симптомов заболевания и в течение недели болезни,т.е. большое эпидемическое значение имеют потенциальные больные в конце периода инкубации. До 15% больных на фоне лечения продолжают выделять вирус в течение 10-14 дней.

• Механизмы заражения:
  — аэрогенный (реализуется воздушно-капельным путем) – опасны выделения пациента при чихании, кашле – в радиусе 1.5-2 метров;
  — контактно-бытовой – опасны выделения пациента на руках, а также на предметах обихода (столы, поверхности, полотенца, чашки).Исследования показали, что вирус сохраняет свои свойства в окружающей среде в течение 2-8 часов (занести можно вирус с рук на слизистые ротовой полости и глаз)и погибает при:
  • повышении температуры до 75—100 градусов Цельсия
  • воздействии химических бактерицидных средств
  • воздействииантисептических средств
  • воздействии спиртового раствора

Заболевание является высококонтагиозным, восприимчивость к инфекции всеобщая. Существуют группы риска по развитию тяжелых форм свиного гриппа:
— дети до 5 лет;
— взрослые старше 65 лет;
— беременные женщины;
— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями (хронические легочные заболевания, онкология, заболевания крови, болезни печени, мочевыводящей системы, сердца, сахарный диабет, а также инфекционные иммунодефициты, например, ВИЧ).

Симптомы свиного гриппа

Клинические симптомы свиного гриппа схожи с симптомами обычного сезонного гриппа с небольшими особенностями. Инкубационный период при свином гриппе длится от суток до 4-х дней. Больных беспокоят симптомы интоксикации (фебрильная лихорадка до 38-39°, выраженная слабость, миалгии, тошнота, рвота центрального генеза, ломота в теле, вялость).  Развиваетсяреспираторный синдром: сухой кашель, выраженное першение в горле, чувство нехватки воздуха.Велика вероятность быстрого развития одного из осложнений – развитие воспаления легких на ранних сроках (2-3й день болезни).Отличием от сезонного гриппа является наличие у 30-45% больных диспепсического синдрома – у больных появляется постоянная тошнота, многократная рвота, нарушение стула.

Проявления тяжелых форм свиного гриппа

В первые дни болезни пациента беспокоят интенсивные головные боли, боли в глазных яблоках, светобоязнь, которая нарастает при движении глаз. Возможно развитие серозного менингита, энцефалита. Мышечные боли являются выраженным симптомом болезни.

Одним из опасных осложнений при свином гриппе является развитие пневмонии. Воспаление легких может явиться следствием воздействия вируса гриппа (первичная); может быть связана с присоединением вторичной бактериальной флоры (вторичная); может быть следствием действия и вируса и сопутствующего наслоения бактериальной флоры (смешанная).

Под первичной пневмониейпонимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Состояние развивается на вторые-третьи сутки от начала заболевания и характеризуется развитием симптомов острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурвий превышает 30 и более в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 95%. Выражен сухой или малопродуктивный кашель (отделяемое слизистое и прозрачное), одышка, нарастает цианоз. При аускультации легких: влажные хрипы в нижних отделах легких преимущественно на высоте вдоха; при перкуссии притупление звука.Нередко первичные пневмонии приводят к образованию респираторного дистресс-синдрома, развитию отека легких с возможным летальным исходом.

Вторичная пневмония возникает на 6-10 день от начала заболевания. Чаще всего имеет место пневмококковая обсемененность (у 48% больных), реже золотистый стафилококк (не более 19%), а также гемофильная палочка. Особенностью данной пневмонии будет усиление кашля: он становится практически постоянным, на фоне усиления кашля у больного возникает вторая волна лихорадки и интоксикации, у пациента наблюдается отсутствие аппетита. Нарастает боль в грудной клетке при кашле и при дыхании.  Мокрота приобретает гнойный характер. При рентгенографии – очаги воспаления в легких. Течение вторичной пневмонии продолжительное, период выздоровления может затягиваться до трех месяцев. Нередко стафилококковые пневмонии приводят к образованию абсцессов легких.

Смешанные пневмонии имеют клинические симптомы и одной, и другой пневмонии, протекают длительно (проградиентно), трудно поддаются лечению.

Другие осложнения свиного гриппа включают в себя инфекционно-аллергический миокардит, перикардит, геморрагический синдром.

Иммунитет после перенесенного свиного гриппа типоспецифический и непродолжительный (не более 1 года).

 

Диагностика свиного гриппа

Предварительная диагностика затруднительна по причине схожести симптомов болезни с обычным сезонным гриппом. В помощь могут быть следующие особенности:

— контакт пациента с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез);
— жалобы пациента на желудочно-кишечные расстройства на фоне температуры и респираторного синдрома;
— невыраженные или отсутствие болей в горле на фоне сильного кашля преимущественно сухого;
— развитие на 2-3 сутки воспаления легких с характерными симптомами (описано выше).
Окончательная диагностика возможна после лабораторного подтверждения болезни:
— ПЦР-диагностика образцов носоглоточной слизи для выявления РНК вируса гриппа А (H1N1);
— Вирусологический метод посева носоглоточной слизи, мокроты на определенные среды.

Лечение свиного гриппа

Основная цель лечения – минимизация числа больных с тяжелым и осложненным течением гриппа, изоляция заболевших.

1. Организационно-режимные мероприятия – на момент постановки предварительного диагноза госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые формы, а также среднетяжелые у детей, лиц преклонного возраста и лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями). При лабораторном подтверждении диагноза свиного гриппа проводится обязательная госпитализация с назначением специфической терапии. На весь лихорадочный период и 5-7 дней нормальной температуры назначается постельный режим с целью профилактики осложнений.

Для усиления сопротивляемости организма показан физиологически полноценный рацион с достаточным количеством белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В. Для снижения лихорадки показан прием достаточного количества жидкости. Следует избегатьупотребление в пищуострых, жирные, жареных, соленых, маринованных блюд.

2. Медикаментозная терапия:

Этиотропная терапия — противовирусные средства – осельтамивир (Тамифлю, Номидес) и занамивир (Реленза), которые существенно влияют на выход новых вирусных частиц из клеток, что ведет к прекращению размножения вируса. Прием тамифлю, номидес и реленза рекомендуется в следующих случаях:

1) Если у пациента есть один из перечисленных симптомов (высокая температура, заложенность носа, кашель, одышка);
2) Выделен лабораторно вирус гриппа А/2009 (H1N1);
3) Возрастная группа младше 5 лет;
4) Лица преклонного возраста — старше 65 лет;
5) Беременные женщины;
6) Лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитом;

Обычно курс лечения составляет 5 дней, иногда больше в зависимости от тяжести.

Легкие и среднетяжелые формы свиного гриппа допускают назначение следующих противовирусных препаратов – арбидол, интерферон альфа 2b (гриппферон, виферон), интерферон альфа 2а (реаферонлипинд) и гамма-интерферон (ингарон), ингавирин, кагоцел, циклоферон.

При возникновении пневмонии бактериального характера назначаются антибактериальные препараты (цефалоспорина III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны IV поколения).

Лечение больных с тяжелой формой гриппа, при развитии первичной, бактериальной или вирусно – бактериальной пневмонии, включает назначение адекватной респираторной поддержки. Проводится она тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.

Кислород ингалируют через маску или  носовую канюлю и подают со скоростью 2 – 4 литра в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10 – 15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких. Этот метод вентиляции особенно  показан тем больным, у которых выраженноетахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса.

Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц).

Патогенетическая терапия включает инфузионнуюдезинтоксикационную терапию, глюкокортикостероиды. Применяется с целью снижения проявлений интоксикации, облегчения дыхания.

Симптоматические средства: жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), сосудосуживающие для носа (назол, тизин, називин, отривин и прочие), для облегчения кашля (туссин, стоптуссин, амброксол, ацц и другие), антигистаминные (кларитин, зодак).

Особое внимание уделяется детям и беременным женщинам. Детям – прием аспиринсодержащих препаратов запрещен из-за опасности развития синдрома Рея (энцефалопатия с отеком головного мозга и развитие печеночной недостаточности), поэтому из группы жаропонижающих предпочтение отдается парацетамолу, нурофену. Из противовирусных средств показаны – тамифлю, реленза, виферон 1, гриппферон, реаферонлипинд, кагоцел с 3х лет, анаферон.

Беременным – обильное питье при отсутствии отеков;
— при легких формах — из противовирусных средств – виферон в свечах, гриппферон, арбидол, при невозможности принимать таблетки (рвота) – введение панавира внутримышечно; при тяжелых формах тамифлю, реленза, виферон;
-для снижения выраженности лихорадки – парацетамол, аскорутин;
— при развитии бактериальной пневмонии – цефалоспорины III-IV поколения,

макролиды,карбапенемы;
— в период эпидемии показана обязательная госпитализация всем беременным с выраженной интоксикацией.

Профилактика свиного гриппа

Мероприятия по рекомендации ВОЗ:
• Чаще мыть руки с мылом, возможно применение спиртсодержащих растворов.
• Избегать близкого контакта с больными людьми.
• Если появились признаки заболевания, необходимо оставаться дома и ограничить контакты с другими людьми.
• При появлении симптомов гриппа немедленно обращаться за медицинской помощью.

Для неспецифической медикаментозной профилактики используются следующие препараты: кагоцел, арбидол, анаферон, гриппферон, виферон для беременных, тамифлю, номидес.

Для специфической профилактики на сегодняшний день создана вакцина от высокопатогенного вируса свиного гриппа (H1N1). Данная вакцина защищает от гриппа В, и штаммов A/H1N1 (свиной) и H3N2 гриппа А (Гриппол плюс), то есть и от свиного гриппа, и от сезонного гриппа. Заболеть после прививки невозможно, так как она не содержит цельный вирус, а содержит только поверхностные антигены вирусов, которые сами по себе вызвать болезнь не могут. Вакцина вводится ежегодно.